中国2型糖尿病防治指南（2017年版）(九)

本文刊于：中华糖尿病杂志，2018,10（1）:4-67

作者：中华医学会糖尿病学分会

通信作者：贾伟平，Email：[e-mail]

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

如需转载，请注明此来源。

（文末有福利）

糖尿病的特殊情况

一

围手术期糖尿病管理

要点提示

● 对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L（A）

● 急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗

糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时应给予特别的关注。因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激尚可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。因此围手术期的正确处理需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉医师之间良好的沟通与协作。围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面：

1.术前准备及评估

择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变和肾病。对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L^{[260,383-384]}，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L^[385]，而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。口服降糖药治疗的患者在手术前24 h应停用二甲双胍，在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。

急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。

2.术中处理

对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。

在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液，100~125 ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。

3.术后处理

在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素，可正常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。

对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L范围内比较安全。

中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖的发生。

二

危重症糖尿病患者血糖的管理

血糖监测与控制是危重症患者重要的诊疗内容，控制血糖可以使危重患者获益，但临床研究显示对危重患者强化降糖并未明显降低死亡率，甚至部分研究显示增加死亡风险^[386-387]，因此对危重糖尿病患者的血糖管理推荐遵循以下原则。

1. 血糖控制目标

对多数危重症糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L^[384]，对低血糖易感者可以根据患者的临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标。

2. 治疗方案

对于危重症糖尿病患者强烈建议给予静脉胰岛素输注治疗，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。

三

孕期糖尿病管理

要点提示

● 所有糖尿病患者应计划妊娠。孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）

● 建议糖尿病患者HbA1c<6.5%时计划妊娠，以减少先天异常的风险（B）

● 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g OGTT筛查（A）

● 推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）

● 生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）

● 怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）

（一）孕期糖尿病的危害

1.短期危害^[388]

可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。

2.长期危害

母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

（二）孕期糖尿病与诊断标准

1.GDM

GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根据2008年高血糖与不良妊娠结局研究^[389]，以围产期不良结局增加75%的界值作为切点，国际妊娠合并糖尿病共识小组制定了新的GDM诊断切点，并于全球普遍应用。本指南采用此标准：孕期任何时间行75g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访^[390]。

1. 妊娠期显性糖尿病

也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L^[391]。

2. 孕前糖尿病（PGDM）

指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病^[392]。

（三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理

1.孕前咨询^[393-394]

（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。

（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg以下^[395]；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。

（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史>5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响^[396]。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。

2.关于孕前药物应用^[395]

对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药^[394]；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。

3.孕前血糖目标

在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%^[394]，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下^[396]。

（四）孕期糖尿病的筛查

1.高危人群筛查

孕期高血糖危险人群包括^[391]：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。具有GDM高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。

2.非高危人群筛查

建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。

（五）孕期糖尿病的管理

1.饮食和运动的指导

妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45 min。

2.血糖监测

SMBG：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素^[395]。

3.血压监测

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明^[397]。但ACEI和ARB类均不推荐孕期使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态^[398]。

4.体重管理

孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表18）^{[391,395-396]}。

表18根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划

5.孕期降糖药物

（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素^[399-401]和赖脯胰岛素^[402]。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

（2）口服降糖药物：多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析^[403-404]提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，本指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。

生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕^[395]，怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。

6.妊娠期血糖控制目标与低血糖

（1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L；餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

（2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理。

7.孕期糖尿病产后管理

（1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。

（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。

（3）鼓励母乳喂养。

（4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

（5）GDM随访：产后6～12周行75 gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。

四

儿童和青少年2型糖尿病

要点提示

● 儿童和青少年2型糖尿病在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变、睡眠呼吸障碍、血脂异常和脂肪肝等（A）

● 青春期少女应注意是否合并PCOS（B）

● 起始药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或两者联合使用（B）

● 如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症/DKA则需要胰岛素治疗（A）

近年来，我国儿童及青少年糖尿病发病率明显上升，尤其是低龄儿童^[405-406]。儿童及青少年糖尿病的类型仍以1型为主，约占儿童糖尿病的90％。我国儿童青少年1型糖尿病的年发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。目前认为1型糖尿病的病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素[化学和（或）病毒]引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，引起胰岛素分泌绝对不足。

近年来，随着生活方式的改变，儿童肥胖亦显著增加，伴随着2型糖尿病呈上升趋势。全国14个中心的调查显示2005至2010年2型糖尿病患病率10.0/10万^[407]，浙江地区2007至2013年5~19岁2型糖尿病平均年龄标化发病率为1.96/10万^[408]，北京地区儿童6~18岁2型糖尿病患病率0.6/1 000^[409]。因肥胖在1型糖尿病患儿中不少见，有时儿童和青少年糖尿病的1型和2型糖尿病难于鉴别，另外还有可能与MODY等特殊类型糖尿病混淆。

儿童2型糖尿病的发病机制亦与胰岛素抵抗及β细胞功能减退有关。但与成人2型糖尿病不同的是，儿童的胰岛β细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症^[410]，且许多患儿起病时即合并其他代谢异常，如血脂异常、高血压、尿白蛋白、PCOS等。

（一）儿童和青少年2型糖尿病的诊断

糖尿病的诊断标准与成人标准一致。2型糖尿病的患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、多无需使用胰岛素治疗，或同时伴发黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。儿童及青少年2型糖尿病与1型糖尿病主要通过临床特征进行鉴别。此外，在该人群中，还应关注单基因突变糖尿病中的MODY。

（二）治疗

总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重，使血糖处于正常水平，同时改善高血压、高血脂、非酒精性脂肪肝等代谢紊乱，防止及延缓慢性并发症的发生。血糖控制目标是空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.5%以下。

1.健康教育

不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

2.饮食治疗

饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则。6~12岁儿童为900~1 200 kcal/d，13~18岁则1 200 kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为45%~60%。脂肪的摄入为25%~30%为宜。蛋白质摄入量占总能量的15%~20%。

3.运动治疗

运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少30 min，每周至少150 min。

4.药物治疗

（1）在生活方式干预不能很好控制血糖时，需起始药物治疗，可以单用二甲双胍或胰岛素，也可两者联合使用，根据血糖控制情况，采用基础胰岛素或餐时胰岛素治疗。

（2）二甲双胍剂量从500 mg/d开始，每周增加500 mg，3~4周增加到每次1 000 mg，每天2次。

（3）胰岛素治疗可采用每天1次NPH或基础胰岛素（开始剂量0.25~0.50 U/kg）。

（4）如果出现严重高血糖，酮症/酮症酸中毒则采用胰岛素治疗。

（5）目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童。

5.血糖监测

2型糖尿病患儿也应进行SMBG。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测2次HbA1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。

读者福利来啦！

指南抽印本开始预约了，按照如下提示操作就可以获得指南抽印本噢：

1.点击公众号下方菜单“T2DM指南2017”栏目

2.点击“领取指南抽印本”

3.填写信息

作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com